C1668 - QUESTIONNAIRE JOURNALIER C1668 – QUESTIONNAIRE JOURNALIER Merci de saisir votre nom :* Questionnaire de fin de journée du :*Jeudi 2 FévrierVendredi 3 FévrierSamedi 4 FévrierAu cours de la journée mentionnée ci-dessus, combien de selles avez-vous émises :*Au cours de la journée mentionnée ci-dessus, avez-vous eu un ou plusieurs des signes suivants ?*AucunLégerModéréSévèreBallonnementsDistensions abdominales (ventre gonflé)Flatulences (Gaz)Douleurs abdominales (mal au ventre)Au cours de la journée mentionnée ci-dessus, avez-vous eu un ou plusieurs des symptômes suivants lorsque vous êtes allé à la selle ?*AucunLégerModéréImportantSensation d’évacuation incomplète (Vous êtes allé à la selle mais vous avez la sensation de ne pas avoir tout évacué)Sensation d’évacuation difficile ou douloureuseEffort de poussée (Vous avez dû pousser fort pour évacuer les selles)Ressenti d’un besoin d’expulsion qui ne se fait pas (Vous avez envie d’aller à la selle mais vous n’y arrivez pas)Au cours de la journée mentionnée ci-dessus, avez-vous pris un traitement laxatif (autre que le produit à l’étude) ou autre traitement ?* Non Oui Au cours de la journée mentionnée ci-dessus, avez-vous pris un traitement antalgique opioïde (codéine, oxycodone, morphine...) ?* Non Oui Avez-vous noté un évènement particulier ou indésirable au cours de la journée ?* Non Oui Le(s)quel(s) ?*
