C1712 - QUESTIONNAIRE JOURNALIER C1712 – QUESTIONNAIRE JOURNALIER Prénom de votre enfant :*Questionnaire de fin de journée du :*Dimanche 29 JanvierLundi 30 JanvierAs-tu pris le produit à l’étude ce matin :* Non Oui Pourquoi :* Je n’arrive pas à boire le produit J'ai oublié A quelle heure as-tu pris le produit :* : Heures Minutes Combien de fois es-tu allé aux toilettes pour faire caca (si tu n’as pas été faire caca, il faut indiquer « 0 ») :*Choisis l’image qui correspond le mieux aux cacas que tu as fait :* Type 1 : Selles dures en forme de billes détachées (difficile à expulser) Type 2 : Selles moulées mais faites de grumeaux apparents Type 3 : Selles moulées (boudin) de structure craquelée Type 4 : Selles moulées (boudin) de structure lisse et molle Type 5 : Morceaux solides mais mous, clairement séparés les uns des autres (facile à expulser) Type 6 : Selles molles à très molles avec des morceaux solides non distincts les uns des autres Type 7 : Selles aqueuses sans structure (totalement liquide) Au cours de la journée, tu as eu des :*Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoupBallonnements (tu as eu le ventre gonflé, ton vêtement te serrait au niveau du ventre)Gargouillements (tu as eu des bruits de glouglou ou autres bruits dans ton ventre)Flatulences (tu as fait des prouts)Nausées (tu as eu envie de vomir, tu te sentais barbouillé mais tu n’as pas vomi)Vomissement (tu as vomis)Douleurs abdominales (tu as eu mal au ventre)Brûlures d’estomac (tu as ressenti comme une brûlure en dessous de la poitrine ou le haut du ventre)Remontées acides (tu as eu un liquide qui brule dans la gorge ou tu as ressenti que les aliments ou liquides remontent dans ta gorge)Au cours de la journée, comment tu t’es senti ?* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En t’aidant des dessins ci-dessous, choisis le chiffre qui correspond le mieux à ton état de forme aujourd’hui. Un évènement indésirable est-il survenu au cours de la journée :* Non Oui Le(s)quel(s) ?*
