Sondage en vue d'une prochaine étude En vue d’une prochaine étude sur un complément alimentaire, nous recherchons des personnes entre 18 et 75 ans. Si votre profil correspond, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-dessous. Étape 1 sur 5 0% En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'un sondage pour une future étude sur l'effet d'un complément alimentaire sur la perméabilité intestinale.* J'accepte https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf Vous êtes ...* Une femme Un homme Age*18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Votre taille (en cm) :*Votre poids (en kg) :*Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.IMCEtes-vous ménopausée ?* Non Oui Etes-vous enceinte ou allaitante ou projetez-vous de l'être dans les 6 prochains mois?* Non Oui Utilisez-vous une méthode de contraception médicalement approuvée (pilules contraceptives orales ou dispositif intra-utérin) ou êtes-vous chirurgicalement stérile (hystérectomie, ovariectomie bilatérale ou ligature des trompes bilatérale) depuis au moins 3 mois ?* Non Oui Dans les 3 derniers mois, avez-vous eu des selles liquides ou molles ?* Jamais ou rarement Quelques fois La plupart du temps Souvent Toujours Dans les 3 derniers mois, avez-vous eu des selles dures ou difficiles à expulser ?* Jamais ou rarement Quelques fois La plupart du temps Souvent Toujours Dans les 3 derniers mois, combien de selles avez-vous eu par semaine en moyenne ?* Moins d'1 par semaine Entre 1 et 3 par semaine Entre 4 et 6 par semaine 1 par jour 2 par jour 3 par jour Plus de 3 par jour Dans les 3 derniers mois, vous est-il arrivé de souffrir de douleurs abdominales (à l'estomac) ?* Non Oui A quelle fréquence avez-vous souffert de ces douleurs abdominales ?* 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 fois par semaine 2 à 3 fois par semaine Tous les jours Depuis quand souffrez-vous de ces douleurs abdominales ?* Moins d'1 an Entre 1 an et 5 ans Entre 5 ans et 10 ans Plus de 10 ans A quelle fréquence ces douleurs se sont-elles atténuées ou ont-elles disparues après être allé à la selle ?* Jamais ou rarement Parfois Souvent La plupart du temps Toujours Lorsque ces douleurs apparaissent, avez-vous constaté une augmentation de la fréquence de vos selles ?* Jamais ou rarement Parfois Souvent La plupart du temps Toujours Lorsque ces douleurs apparaissent, vos selles sont-elles plus molles ?* Jamais ou rarement Parfois Souvent La plupart du temps Toujours Ces douleurs apparaissent-elles uniquement pendant vos règles et pas à d’autres moments ?* Non Oui Souffrez-vous de diabète ou d'un trouble thyroïdien ?* Non Oui Souffrez-vous d'une maladie chronique grave (cancer, VIH, insuffisance rénale, trouble biliaire ou hépatique en cours, maladie digestive inflammatoire chronique, arthrite, trouble respiratoire chronique) ou d’un désordre gastro-intestinal ?* Non Oui Suivez-vous un régime alimentaire hypercalorique ou hypocalorique ?* Non Oui Avez-vous des antécédents d’anorexie, de boulimie ou de désordre du comportement alimentaire ?* Non Oui Consommez-vous plus de 2 verres d'alcool par jour ?* Non Oui Avez-vous un niveau d’activité physique élevé (plus de 10 heures d’activité physique significative par semaine, marche non comprise) ?* Non Oui Merci de nous laisser vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter.Nom*Prénom*Code Postal*Ville*Téléphone*E-Mail*
